Schmerzen

 
  • Detaillierte Schmerzanamnese und genaue körperliche Untersuchung des Patienten 
  • Zielsetzung der Therapie stufenweise aufbauen
  • Schmerzbehandlung durch kausale Schmerztherapie oder durch symptomatische Schmerztherapie, bestehend aus nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapieansätzen
  • Pharmakotherapie gemäss WHO-Stufenschema, möglichst mit oraler Gabe der Analgetika und Applikation nach festem Zeitplan 
  • Dosis des Analgetikums individuell ermitteln
  • Sorgfältige Erfassung von Wirkung und Nebenwirkungen

1986 wurden von der WHO Leitlinien zur Tumorschmerztherapie publiziert.65
10 Jahre später erschien die zweite, nur wenig veränderte Auflage.66 Der hohe Effektivitätsgrad führte zur weltweiten Verbreitung dieser Leitlinien, die noch heute die Basis zahlreicher Publikationen zur Tumorschmerztherapie unterschiedlicher Organisationen bilden. Zudem wurden kürzlich von der ESMO Leitlinien zum Management von Tumorschmerzen in der klinischen Praxis publiziert. 

WHO-Leitlinien – Das Wichtigste in Kürze:67

  1. Tumorschmerzen können und müssen behandelt werden.
  2. Die Evaluierung und Behandlung von Tumorschmerzen wird am besten in einem Team erreicht.
  3. Der erste Schritt ist eine detaillierte Schmerzanamnese und eine genaue körperliche Untersuchung des Patienten. Zu ermitteln ist, ob der Schmerz durch den Tumor selbst, im Zusammenhang mit der Tumorerkrankung, durch die Tumortherapie oder durch eine andere Funktionsstörung verursacht wird; ferner, ob der Schmerz Teil eines spezifischen Syndroms ist sowie ob er nozizeptiv, neuropathisch oder gemischt ist.
  4. Die Therapie beginnt mit einer Erklärung und kombinierten physischen und psychischen Zugängen. Eingesetzt werden medikamentöse und nicht-medikamentöse Behandlungsansätze.
  5. Es ist sinnvoll, sich folgende Ziele zu setzen:
    I. Schmerzfreie Nachtruhe
    II. Weitgehende Schmerzfreiheit in Ruhe
    III. Schmerzfreiheit des Patienten bei Bewegung. 
  6. Gewöhnlich erreicht man mit Medikamenten eine adäquate Linderung der Tumorschmerzen. Voraussetzung ist, dass das richtige Medikament in der richtigen Dosis und in den richtigen Zeitintervallen verabreicht wird.
  7. Die orale Verabreichung ist die bevorzugte Applikation für alle Analgetika und Ko-Analgetika.
  8. Bei persistierenden Schmerzen sollten die Medikamente zu regulären Zeitintervallen entsprechend ihrer Wirkdauer und nicht bei Bedarf eingenommen werden.
  9. Die Medikation wird stufenweise aufgebaut:
    Stufe I: Nicht-Opioide (Metamizol, nicht-steroidale Antirheumatika)
    Stufe II: Nicht-Opioid + schwaches Opioid (Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin/ Naloxon)
    Stufe III: Nicht-Opioid + starkes Opioid (Morphin, Hydromorphon, Fentanyl, Oxycodon, L-Methadon, Buprenorphin)
  10. Adjuvantien zur Nebenwirkungsprophylaxe und Ko-Analgetika entsprechend dem Schmerztyp können in jeder Stufe ergänzt werden. 
  11. Die richtige Dosis des Analgetikums muss individuell ermittelt werden: Dabei ist die richtige Dosis diejenige, welche zu einer adäquaten Schmerzlinderung führt. Die orale Morphindosis reicht von wenig, z. B. 5 mg, bis zu mehr als1.000 mg.
  12. Wirkung und Nebenwirkungen müssen sorgfältig erfasst werden, um sicherzustellen, dass der Patient den maximalen Nutzen bei minimalen Nebenwirkungen hat.


Wichtigstes Therapieziel der Schmerzbehandlung ist es, den Schmerz auf ein erträgliches Mass zu senken. Dies erfolgt entweder durch eine kausale Schmerztherapie mittels Beseitigung oder Verkleinerung des Tumors im Rahmen onkologischer Therapiekonzepte oder mittels symptomatischer Schmerztherapie Oder durch eine  symptomatische Schmerztherapie, bestehend aus nicht-medikamentösen Therapieansätzen wie z.B. supportive Begleitung, soziale Hilfe, psychotherapeutische Krisenintervention, psycho- soziale, physiotherapeutische oder strahlentherapeutische Massnahmen oder Daus Pharmakotherapie, basierend auf den Empfehlungen der WHO: 

WHO-Stufenschema 68
Stufe I: Nicht-Opioid-AnalgetikumAdjuvantien/Koanalgetika 
Stufe II: schwach wirksames OpioidNicht-Opioid-Analgetikum Adjuvantien/Koanalgetika 
Stufe III: stark wirksames OpioidNicht-Opioid-Analgetikum Adjuvantien/Koanalgetika 
Die Behandlung sollte, sofern möglich, mit oraler Gabe der Analgetika und Applikation nach festem Zeitplan erfolgen. Dabei richtet sich der Applikationsrhythmus zur Schmerzprophylaxe nach der Wirkdauer des Präparats.  

Anmerkungen zu Stufe I  

  • Zur Behandlung der Tumorschmerzen nach Stufe I stehen Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und Metamizol zur Verfügung.68
  • Bei längerer Gabe konventioneller NSAR einschliesslich COX-2-Hemmern sind gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiken sowie allfällige Kontraindikationen zu beachten.68
  • Bei NSAR ist auch die renale Toxizität zu beachten, vor allem bei Patienten mit vorbestehender Nierenerkrankung, antihyptertensiver oder diuretischer Mediaktion, Exsikkose und höherem Alter.69
  • NSAR scheinen besonders bei Knochenschmerzen wirksam zu sein und einen opioidsparenden Effekt zu haben.68
  • Paracetamol hat eine geringe analgetische Potenz.69
  • Metamizol hat eine gute analgetische Potenz. Nachteilig ist die kurze Wirkdauer von 4 h.69


Anmerkungen zu Stufe II  

  • Schwach wirkende Opioid-Analgetika (Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin-Naloxon) werden zusätzlich zu den Substanzen der Stufe I gegeben, wenn die Schmerzen mit diesen allein nicht mehr beherrscht werden.68
  • Zur Langzeittherapie werden Retardformen eingesetzt. Nicht-retardierte Präparate sind zur Dosistitration und als Zusatzmedikation bei Schmerzspitzen geeignet.68
  • Schwach wirkende Opioid-Analgetika sind eine wertvolle Alternative zu Opioiden der Stufe III, allerdings weisen sie Tages-Maximaldosen auf, oberhalb derer eine analgetische Steigerung eher die Ausnahme ist und zunehmende unerwünschte Wirkungen die Dosissteigerung begrenzen. In diesen Fällen sind Stufe-III-Opioide indiziert.68
  • Bei starken Schmerzen oder bei Erwartung rascher Schmerzprogression kann die Stufe II übersprungen werden.68


Anmerkungen zu Stufe III 

  • Morphin ist in bei mittleren bis schweren Tumorschmerzen das Opioid der ersten Wahl.68 70
  • Gemäss den Leitlininen der EPAC finden sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen oral verabreichtem Morphin, Oxycodon oder Hydromorphon, so dass jedes dieser drei Medikamente als erste Wahl eines Stufe III-Opioids zur Behandlung mittelschwerer bis schwerer Tumorschmerzen eingesetzt werden kann.71
  • Die Langzeittherapie erfolgt vorzugsweise mit oralen retardierten Darreichungsformen.68
  • Bei Durchbruchschmerzen oder in der initialen Titrationsphase sind kurzwirksame Opioide indiziert.68
  • Die Gabe von Opioidpflastern ist eine Alternative zur oralen Applikation bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Dauerschmerzen, stabilem und gleichmässigem Opioidbedarf sowie Passagehindernis oder therapieresistentem Erbrechen.68
  • Methadon kann als Stufe III-Opioid der ersten oder späteren Wahl für mittlere bis schwere Tumorschmerzen verwendet werden. Aufgrund seines komplexen pharmakokinetischen Profils mit einer unvorhersehbar langen Halbwertszeit, sollte es aber nur von erfahrenen Fachleuten verwendet werden.71


Morphin ist die Erstlinien- und Referenzsubstanz. Hauptproblem sind die zwei renal eliminationspflichtigen Morphin-Metaboliten. Bei Niereninsuffizienz kann sich der eine Metabolit im Liquor anreichern, der andere kann zentral exzitatorisch und opioidantagonistisch wirken. Bei Leberinsuffizienz ist die orale Bioverfügbarkeit von Morphin durch herabgesetzte Metabolisierung und herabgesetzten First-pass-Effekt deutlich gesteigert.69
Bei Patienten mit schweren Beeinträchtigungen der Nierenfunktion sollten Opioide nur mit Vorsicht und in reduzierter Dosierung und Frequenz verwendet werden. Subkutan oder intravenös verabreichtes Fentanyl oder Buprenorphin sollten hier das Opioid der ersten Wahl sein.70 71 Dabei sollte die Startdosierung niedrig sein und anschliessend vorsichtiger titriert werden.71

Therapiekontrolle
Einstellungsphase: Kontrollen möglichst täglich, bis ein stabiles Analgesieniveau erreicht ist, danach wöchentlich.68
Dauertherapiephase: Einbestellung alle 14 Tage bis 4 Wochen, bei erneut auftretenden oder sich verstärkenden Schmerzen kurzfristige Kontrollen analog der Einstellungsphase.68
Zur Einschätzung und Dokumentation des Therapieerfolges sind geeignete Bewertungsskalen hilfreich sein.68

Analgetische Zusatzmedikation 
NSAIDs können zu Stufe III-Opioiden hinzugefügt werden, um die Analgesie zu verbessern oder die zur Analgesie benötigte Opioid-Dosis zu reduzieren. Wegen der Gefahr schwerer Nebenwirkungen sollte jedoch der Einsatz von NSAIDs, insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit Nieren-, Leber-oder Herzinsuffizienz, eingeschränkt werden. In Kombination mit Stufe-III Opioiden sollte Paracetamol wegen seines günstigeren Nebenwirkungsprofils den NSAIDs vorgezogen werden, obwohl dessen Wirksamkeit nicht gut dokumentiert ist.71

Schmerzexazerbationen durch unkontrollierte Hintergrundschmerzen sollten mit zusätzlichen Dosen von sofortig-freisetzenden oralen Opioiden behandelt werden. Durchbruchschmerzen können effektiv mit oraler, sofortiger freisetzenden Opioiden oder bukkalen oder intranasale Fentanyl-Präparaten behandelt werden.71

Zusätzliche medikamentöse Therapie
Adjuvante Medikamente werden bei speziellen Schmerzcharakteristika, bei Begleitsymptomen oder Nebenwirkungen der Medikamente des Stufenplans empfohlen.68
Bei jeder Opioidtherapie ist mit einer Obstipation zu rechnen. Deshalb sind schon bei Therapiebeginn Massnahmen indiziert.68 Zur Prophylaxe und dem Management Opioid-induzierter Obstipation sollten Laxanzien routinemässig verschrieben werden.71

Einige antidopaminerge Medikamente (z.B. Haloperidol) und andere Medikamente mit antidopaminergen und zusätzliche Wirkmechanismen (z.B. Metoclopramid) sollten bei Patienten mit Opioid-induzierter Emesis verwendet werden.71

Bei Patienten mit neuropathischen Tumorschmerzen, die nur teilweise auf Opioid-Analgesie ansprechen, sind Amitriptylin oder Gabapentin indiziert. Aufgrund der Gefahr vermehrter zentralnervösen Nebenwirkungen, muss eine sorgfältige Titration beider Medikamente vorgenommen werden.71

Methylphenidat kann verwendet werden, um eine Opioid-induzierte Sedierung zu verbessern. Aber die Schwelle zwischen erwünschten und unerwünschten Wirkungen ist schmal. Bei Patienten mit Opioid-bedingten neurotoxischen Wirkungen kann eine Dosisreduktion oder ein Opioid-Wechsel in Betracht gezogen werden.71

Opioidwechsel
Patienten mit unzureichender Analgesie unter Stufe III-Opioiden und/oder intolerablen Nebenwirkungen, können von einem Wechsel zu einem alternativen Opioid profitieren.71
Die aus Vergleichstudien extrahierten Äquivalenzdosen der Opioide sind Näherungswerte, die im Einzelfall deutlich unter- oder überschritten werden können. Die erforderliche Dosis des Wechselopioids muss neu titriert werden.69

Wechsel des Applikationsweges
Bei Schluckunfähigkeit oder schweren Resorptionsstörungen sind transdermales Fentanyl und Buprenorphin wirksame Alternativen zu oralen Opioiden. 
Der subkutane Weg zur Verabreichung von Morphin, Diamorphin und Hydromorphon ist einfach und effektiv. Bei Patienten, bei denen Opioide auf dem oralen oder transdermalen Wege kontraindiziert sind, ist es die erste alternative Applikationsart. Führt dies nicht zum gewünschten Erfolgt eignen sich intravenöse Infusionen. 
Obwohl rektale Opioide wirksam sind, sind sie für viele Patienten nicht akzeptabel. Diese Art der Verabreichung sollte nur als zweite Wahl eingesetzt werden.71

Durch Ausnützung des WHO-Schemas, unter Berücksichtigung des Grundsatzes „by mouth, by time, by the ladder“ und unter guter Kenntnis von Pharmakokinetik und Pathophysiologie ist in mehr als 90% der Fälle eine zufriedenstellende nicht- invasive Schmerzlinderung erzielbar.69

ESMO Leitlinien zum Management von Tumorschmerzen in der klinischen Praxis – das Wichtigste in Kürze 70
Die Intensität des Schmerzes und der Behandlungsergebnisse sollten regelmässig mit der visuellen Analogskala (VAS), dem verbalen Rating-Skala (VRS) oder der numerischen Rating-Skala (NRS) überprüft werden [V, D].

    • Alle Komponenten des Leidens, wie psychosozialer Stress sollten betrachtet und bewertet werden [II, B].
    • Die Patienten sollten über Schmerzen und Schmerztherapie informiert und ermutigt werden, in ihrem Schmerz-Management eine aktive Rolle zu übernehmen [II, B].
    • Schmerzmittel zur Behandlung chronischer Schmerzen sollte auf einer regelmässigen Basis und nicht auf einer "nach Bedarf"-Zeitplan verordnet werden [V, D].
    • Erste Wahl sollte die orale Verabreichung von Analgetika sein [IV, C].
    • Rescue-Medikamente, die sich von der regulär eigenommenen Therapie unterscheiden, müssen für Durchbruchschmerzen verschrieben werden [V, D].
    • Die analgetische Behandlung sollte entsprechend der Schmerz-Intensität der mit Medikamenten des WHO Stufenplans starten [II, B].
    • Paracetamol und / oder ein NSAID sind bei der Behandlung milder Schmerzen wirksam [I A].
    • Paracetamol und / oder NSAID sind bei Behandlung aller Schmerz-Intensitäten wirksam - zumindest für kurze Zeit und nur sofern nicht kontraindiziert [I, A].
    • Für leichte bis mässige Schmerzen, sollten schwache Opioide wie Codein, Tramadol und Dihydrocodein in Kombination mit nicht Opioid-Analgetika gegeben werden [III, C].
    • Als Alternative zu schwachen Opioiden sollten niedrigdosierte starke Opioide in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika erwogen werden [III, C].
    • Für mittelschwere bis schwere Tumorschmerzen ist orales Morphin das Opioid der ersten Wahl [IV, D].
    • Die durchschnittliche relative Verhältnis der Potenz von oralem zu intravenösen Morphin ist 1:2 bis 1:3 [II, A].
    • Die durchschnittliche relative Verhältnis der Potenz von oralem zu subcutanen Morphin ist 1:2 bis 1:3 [II, A].
    • Bei Nierenfunktionsstörungen sollten alle Opioide mit Vorsicht und in reduzierter Dosierung und Frequenz verwendet werden [IV, C].
    • Fentanyl und Buprenorphin, transdermal oder intravenös verabreicht, sind die sichersten Opioide der Wahl bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Stufen 4 oder 5 (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate <30 ml / min) [IV, C].
    • Bei Durchbruchschmerzen sind in der klinischen Praxis die mittels normaler oder sofortiger Freisetzung (immediate release) individuell titrierte Dosis von Morphin alle 4 h verabreicht plus (bis hin zu stündlich) Notfall Dosen empfohlen [V, C].
    • Die reguläre Dosis des Opioids mit langsamer Freisetzung (slow-release) kann dann, unter Berücksichtigung der benötigten Menge des Notfalls-Morphins, eingestellt werden [IV C].
    • Abführmittel müssen regelmässig sowohl prophylaktisch als auch zum Management der Opioid-induzierten Obstipation verordnet werden [I, A].
    • Metoclopramid und antidopaminerge Medikamente sind zur Behandlung von Opioid-bedingter Übelkeit / Erbrechen empfohlen [III, B].
    • Immediate release Formulierungen von Opioiden sollten verwendet werden, um Exazerbationen kontrollierter Hintergrund-Schmerzen zu behandeln[I, A].
    • Immediate release orales Morphin ist angemessen, um vorhersehbare Episoden von Durchbruchschmerzen zu behandeln, wenn es mindestens 20 Min. vor einem bekannten Trigger solcher Schmerzen verabreicht wird [II, A].
    • Intravenöse Opioide; bukkales, sublinguales, intranasales Fentanyl haben bei der Behandlung von Durchbruchschmerzen eine schneller eintretende analgetischen Wirkung als orales Morphin [I, A].
    • Alle Patienten mit schmerzhaften Knochenmetastasen sollten bezüglich Radiotherapie (RT) mit 8-Gy Einzeldosis evaluiert werden [I, A].
    • Frühzeitige Diagnose und sofortige Therapie sind starke Prädiktoren für das Ergebnis bei metastatischer Rückenmarkskompression (MSCC) [I, A]. Die Mehrheit der Patienten mit MSCC sollten RT erhalten. Chirurgische Interventionen sind ausgewählten Fällen vorbehalten [II, B]. 
    • MSCC-Patienten sollte eine mittlere Dosierung [III, B] Dexamethason [II, A] verordnet werden.
    • Bei Knochenmetastasen mit / ohne Schmerzen sollten Bisphosphonate (BP) als Teil der Therapie in Betracht gezogen werden [II, B].
    • Vor der Bisphosphonatverabreichung sind präventive zahnärztliche Massnahmen notwendig [III, A].
    • Denosumab sollte bei der Behandlung von Patienten mit soliden Tumoren und Knochenmetastasen mit / ohne Schmerzen als Alternative für BP betrachtet werden [I, A].
    • Präventive zahnärztliche Massnahmen sind vor der Denosumab-Gabe notwendig [III, A].
    • Patienten mit neuropathischen Schmerzen sollten mit nicht Opioid- und Opioid-haltigen Medikamenten behandelt werden [III, B].
    • Patienten mit neuropathischen Schmerzen sollten entweder ein trizyklisches Antidepressivums oder ein Antikonvulsivum erhalten sowie bezüglich Nebenwirkungen überwacht werden [I, A].
    • Bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen sollte eine RT mit einer Dosis von 20 Gy in fünf Fraktionen erwogen werden [II, B].

 

© Cancerdrugs GmbH, last update 15.02.2016.
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