Mukositis/Stomatitis

 

  • Konsequente Mundhygiene mit weicher Zahnbürste.
  • Regelmässiges Assessment und Patientenedukation
  • Regelmässiger Gebrauch von basischen Mundspülungen.
  • Bei Schmerzen ausreichende Schmerztherapie entsprechend der WHO-Guidelines, beginnend mit topischen Analgetika bis hin zur Opiatoidtherapie.
  • Infektionen müssen entsprechend behandelt werden.
  • Therapieunterbruch, -abbruch und Dosisanpassungen immer erst nach erfolgter Rücksprache mit dem behandelnden Onkologen.

Klinisch und funktionelle Schweregrade der oralen Mukositis (angepasst nach Common Toxicity Criteria des National Cancer Institute Version 3 und 4.) 

Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
Schmerzloses oder leicht schmerzhaftes Erythem der Mukosa; keine Beeinträch-tigung der Funktion; keine Intervention indiziert Einzelne Ulzerationen oder Pseudomem-branen;Mässige Schmerzen, orale Nahrungs-aufnahme möglich; Diätanpassung not-wendig Konfluierende Ulzerationen oder Pseudomembranen, die bei kleinem Trauma bluten. Starke Schmerzen, welche die orale Nahrungsaufnahme stören

Ulkus, orale Nahrungsaufnahme nicht möglich, lebensbedrohliche Konsequenzen, dringende Intervention indiziert




Eine schwere Mukositis kann einerseits zu einer bakteriellen Infektion führen und als Folge davon, die Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme verunmöglichen. Andererseits kann sie eine Dosisreduktion oder die Unterbrechung der Antitumortherapie erfordern. Bei starker Ausprägung können die Komplikationen einer schweren Mukositis sogar zum Tod führen.148 149 

Im Generellen sind durch zielgerichtete Therapien, wie z.B. Tyrosinkinasenhemmer-Therapien, verursachte Mukositiden weniger stark ausgeprägt als durch herkömmliche zytotoxische Chemo- oder Radiotherapie induzierte Mukositiden. Es finden sich jedoch keine spezifischen Leitlinien zu der durch zielgerichtete Therapien induzierten Mukositis, obwohl sich die oralen Komplikaitonen der beiden Arten der Mukositis unterscheiden. 

Verschiedene Fachgesellschaften haben Empfehlungen zu Prävention und Management der Mukostis publiziert: die Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) zusammen mit der International Society for Oral Oncology (ISOO),34 eine Task-Force des National Comprehensive Cancer Network (NCCN),5 die American Society of Clinical Oncolgy und die Oncology Nursing Society (ONS).7 010 publizierte die European Society for Medical Oncology (ESMO) klinische Leitlinien zum Management der Mukositis – basierend auf den MASCC–ISOO Leitlinien aus dem Jahre 2007.149
Die Managementstrategien beider Arten der Mukositis beinhalten eine konsequente orale Hygiene und eine optimale Schmerzkontrolle.8 

Die konsequente orale Hygiene, das regelmäsiges Assessment mit validierten Instrumenten und die Patientenedukation werden von allen Fachgesellschaften als absolut notwendig eingestuft.
Die ESMO und MASCC-Leitlinien empfehlen zur Basis-Mundpflege eine weiche Zahnbürste, die regelmässig gewechselt wird. Alle Substanzen, welche die Mukosa irritieren, wie z.B. scharfes Essen oder Alkohol, sollten gemieden werden. Zusätzlich werden zahnärztliche Kontrollen während der Therapie empfohlen.
Die ONS betont die Bedeutung basischer Mundwasser (Natriumchlorid, Natriumbikarbonat für die orale Hygiene.154
Um eine korrekten Durchführung der subtilen Mundpflege zu gewährleisten, schlagen die meisten obengenannten Gesellschaften in ihren Guidelines die Ausarbeitung von Mundpflegeprotokollen vor. Nach ESMO und MASCC Leitlinien sollten die Protokolle das Pflegepersonal, den Patienten und seine Familie einbeziehen. 

Zusätzlich werden in den meisten Publikationen zahlreiche Substanzen erwähnt, die nicht für das Management der Chemotherapie-induzierten Mukosisits gebraucht werden sollten: Mundwasser, die Sargramostim, Chlorhexidin oder Sucralfat enthalten, sind nicht wirksam und sollten deshalb nicht benutzt werden. Ebenfalls sollten alkoholhaltige Mundwasser gemieden werden.155 

Gemäss NCCN-Task-Force Report zur Therapie mit zielgerichteter Therapie157sollten Patienten zur korrekten oralen Hygiene folgende Empfehlungen befolgen: die Flüssigkeitsaufnahme erhöhen und eine weiche Zahnbürste sowie Babyzahnpasta benutzen. Die Zähne sollten mindestens zwei Mal täglich 90 Sekunden lang geputzt und die Zahnbürste regelmässig gewechselt werden. Zusätzlich sollte der Mund vier Mal täglich mit einem basischen Mundwasser gespült werden. Dieses kann Salz oder Backpulver enthalten. Auch die Task-Force empfiehlt, alkoholhaltige Mundwasser zu meiden. Mundspülungen, die antifungizide Subtanzen wie Nysatin enthalten, sind kontraindiziert. Sie könnten die Serumkonzentration des zielgerichteten Therapeutikums erhöhen und somit toxische Effekte verstärken.158 159 
Auch das südwestdeutsche Tumorzentrum betont die Bedeutung einer strengen Mundhygiene: Solange der Patient es toleriert, müssen die Zähne nach jeder Mahlzeit mit einer weichen Zahnbürste gereinigt werden, damit Beläge als Substrat für eine bakterielle Besiedelung entfernt werden. Bei bestehender schwerer Mukositis sollte die Reinigung mit einer Munddusche und mit Watteträgern erfolgen. Zusätzlich sollte der Patient den Mund häufig mit nicht alkoholischer Flüssigkeit spülen, z. B. mit Salbeitee. Wegen der möglichen Verstärkung der Xerostomie sollte Kamillentee nicht verwendet werden. 
Reizende Substanzen wie Tabak, hochprozentige Alkoholika, scharfe oder saure sowie sehr kalte oder heisse Speisen und Getränke sollten gemieden werden, ebenso wie harte Speisen.160 

Die symptomatische Therapie der Mukositis beinhaltet vorwiegend die Schmerztherapie. Eine ausreichende Schmerztherapie entsprechend der WHO-Guidelines wird empfohlen, beginnend mit topischen Analgetika bis hin zur Opiatoidtherapie.155 151 
Einige Patienten klagen schon bei leichten Mukositiden über Geschmacksveränderung, Dysphagie oder Schwierigkeiten beim Kauen von grobkörnigen Nahrungsmitteln, auch wenn die orale Examination nur ein leichtes Erythem aufzeigt. Bereits in diesem Stadium ist der Gebrauch lokaler Anästhetika oder auch Schmerzmitteln indiziert, um eine Verschlimmerung der Symptome zu verhindern. Systemisch verabreichte Analgetika, allenfalls vor den Mahlzeiten und die topische Gabe eines Lokalanästhetikums vor der Nahrungszufuhr können die Schmerzen lindern und die Nahrungsaufnahme erleichtern.22 

Tritt eine Infektionen mit Pilzen oder Bakterien auf, muss eine entsprechende antimykotische (Amphotericin B lokal) oder antibiotische Therapie (lokal oder systemisch) eingeleitet werden. Auch wenn die lokale Therapie entsprechend dem klinischen Bild direkt begonnen wird, muss ein Abstrich zur Erstellung eines Antibiogramms respektive Antimykogramms gemacht werden. Bei lokalen Schmerzen müssen sowohl Lokalanästhetika wie auch systemisch wirksame Analgetika eingesetzt werden, um die Lebensqualität des Patienten zu erhalten.159 

Im 2011 wurden ermutigende Resultate von zwei randomisierten, plazebokonrollierten, klinischen Studien publiziert. Beide Studien zeigten, dass Palifermin die Häufigkeit und den Schweregrad von Grad 3 und 4 Mukositis bei Patienten mit Kopf-und Halstumoren unter Chemotherapie zu senken vermag.160 161 Bei Patienten mit hämatologischem Malignom, die eine autologe-hämatopoetische Stammzelltransplantation benötigen und eine myeloablative Radiochemotherapie erhalten, ist Palifermin bereits zur Reduktion der Häufigkeit, Dauer und des Schweregrads der oralen Mukositis registriert. Trotzdem ist die Rolle von Palifermin in der Prävention und Therapie der Mukositis noch nicht etabliert – insbesondere ist die Wirkung bei zielgerichteter Therapie verursachter Mukositis noch nicht untersucht. 

weitere beigezogene Literatur: 1 2 3 4 5 22 23 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161
 
 
© Cancerdrugs GmbH, last update 18.02.2016.
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